Репродуктивное здоровье девочек и девушек в современном мире

Союнов М.А.

Кафедра акушерства и гинекологии РУДН (зав. кафедрой – академик МАН ВШ, профессор В.Е. Радзинский)

Репродуктивное здоровье  (РЗ) по определение ООН (Каир, 1994) – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех сферах, касающихся репродуктивной системы (РС), ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психо-социальных отношениях в семье.

РЗ женщин во многом зависит от того, как будет протекать период полового созревания, по времени занимающий около 10 лет и длящийся с 7 (8) до 17 (18) лет. В течение этого времени, помимо созревания РС, характеризующегося количественным увеличением выброса и формированием циклического ритма выделения гонадотропных и стероидных гормонов, заканчивается физическое и половое развитие женского организма, т.е. прекращается рост тела в длину, формируется телосложение и распределение мышечной и жировой ткани по женскому типу, завершается окостенение зон роста трубчатых костей, заканчивается развитие внутренних половых органов и вторичных половых признаков, а менструальный цикл становится овуляторным. К окончанию периода полового созревания (18-19 лет) наступает зрелость, когда не только РС, но и весь организм женщины окончательно сформирован, т.е. в анатомическом и функциональном отношении готов к зачатию, вынашиванию беременности, родам и вскармливанию новорожденного.

Следует отметить, что на время наступления менструации и течение периода полового созревания влияют многочисленные факторы, которые принято разделять на внутренние и внешние. К первым относятся наследственные, конституциональные, состояние здоровья и масса тела. Ко вторым – климатические, экологические, социально-экономические.

Большое значение на течение периода полового созревания оказывают заболевания сердечно-сосудистой, кроветворной, пищеварительной, дыхательной, мочевыделительной, эндокринной и нервной систем, а также различные травмы и оперативные вмешательства, особенно перенесенные в данный период, которые ослабевают организм девочки и тормозят физиологическое течение физического и полового созревания, могут привести к серьезным нарушениям менструальной и детородной функций.

Данные различных исследователей констатируют факт нарастания заболеваемости детей во всем мире, особенно в развивающихся странах: 15-20% детей уже в детском (дошкольном) возрасте страдают хроническими заболеваниями, к окончанию периода полового созревания у 40% подростков имеются ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья.

Сегодня в мире насчитывается приблизительно 260 млн девушек в возрасте от 15 до 19 лет, т.е. девушки-подростки составляют довольно значительную часть человечества.

Данные литературы свидетельствуют о том, что заболеваемость (в том числе хроническая) подростков увеличивается во всех возрастных группах. Динамика роста заболеваемости подростков выглядит следующим образом: болезни крови и кроветворных органов – в 2,84 раза; болезни мочеполовой системы – в 2,81; болезни эндокринной системы, нарушение обмена веществ и иммунитета – в 2,61; болезни костно-мышечной системы  и соединительной ткани – в 2,3; новообразования – в 2,22; врожденные аномалии (пороки развития) – 2,19; инфекционные и паразитарные болезни – в 1,92; болезни системы кровообращения – 1,81; болезни нервной системы и органов чувств – в 1,76; болезни органов пищеварения – 1,47; травмы и отравления – в 1,07 раза.

В результате  только 6,3% выпускниц школ могут считаться здоровыми, 75% девушек-подростков имеют хронические заболевания, которые могут сказаться на репродуктивной  функции.

В данном сообщении климатическим и экологическим факторам, отрицательно влияющим на РЗ, влияния уделяться не будет, т.к. климатические условия не изменить, а экологические проблемы в ближайшие годы не решить. Отмечено, что в экологически неблагополучных регионах земли заболеваемость девочек соматическими и гинекологическими болезнями в 2 раза выше, чем в экологически благополучных регионах той же климатической зоны.

Большое внимание на становлению и функцию РС, а также физическое и половое развитие женского организма оказывают социально-экономические факторы.

В отличие от всех Европейских стран, где население предпочитает иметь меньше детей, а семья, как правило, состоит из 3-4 человек, в развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки семья состоит в среднем из 6-8 человек, т.к. многодетность является национальной традицией. В этих странах многодетные семьи составляют 60-70%. Естественно, что в этих странах доля населения с низким среднедушевым доходом в десятки раз больше, чем в развитых странах Европы и Северной Америки. Низкий среднедушевой доход многодетной семьи сказывается на качестве и особенностях питания ее членов, которое характеризуется низким содержанием животного белка, витаминов, микроэлементов и относительным преобладанием углеводов.

Согласно нашим и литературным данным недостаточное содержание белка в пище и его дефицит в организме ведут к понижению условно-рефлекторной возбудимости ЦНС, угнетению гормональной активности эндокринных желез, жировой инфильтрации печени, понижению иммунобиологической реактивности организма, способствуют развитию анемии, а также замедлению процессов роста и развития детского организма. Недостаточность витаминов нарушает процессы инактивации эстрогенов в печени, биосинтеза простагландинов, регуляции функции гипоталямо-гипофизарной области, обмена стероидных гормонов. Недостаточное содержание микроэлементов в организме отрицательно влияет на гормонообразование, метаболизм эстрогенов, функцию желтого тела, овуляцию.

Наличие образования чрезвычайно важно для того, чтобы бороться с бедностью. Однако, в развивающихся странах, где повсеместно встречается бедность, во многих семьях, прежде всего девочкам отказывают в образовании в связи с тем, что их труд необходим в обеспечении семьи. В большинстве стран в начальную школу зачисляют от 70 до 100% детей, но существует огромная разница в том, какое количество лет молодые люди учатся в школе. Девочки очень рано бросают учиться. Как правило, они уходят из школы после 2-4 лет обучения. Во многих африканских странах семилетнее образование имеют от 20 до 25% молодых женщин. По данным статистики 960 млн людей в мире не могут читать, из них 640 млн женщины.

Многие девочки вынуждены бросать школу, потому что беременеют. Во многих странах с низким уровнем жизни многие девочки выходят замуж до 10 лет или рано начинают половую жизнь, даже раньше полового созревания. Во многих странах мира, особенно в Африке и Азии, в основном в сельских районах, наблюдаются ранние браки.

Ежегодно в мире около 2 млн девочек в возрасте от 7 до 12 лет подвергаются сексуальному насилию. В результате этого их здоровье подвергается значительному риску. И самый явный риск – это, конечно, кровотечение, состояние шока, риск заражения заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП),

Сегодня во всем мире отмечается рост сексуальной активности подростков. Хотя некоторые девушки в возрасте от 10 до 18 лет только начинают испытывать перемены, связанные с половым созреванием, многие в этом возрасте начинают вести половую жизнь или вступают в брак.

Исследования, проведенные в различных странах мира, показали, что около 25-35% девушек имели сексуальные контакты до 16 лет, а в возрасте с 16 до 19 лет – от 40 до 75%. При этом, темнокожие девушки были сексуально более активны, чем белые.

К 18 годам в брак вступают более 50% девушек в странах Южной Африки, до 40% в странах Латинской Америки, до 30% в странах Северной Африки и Ближнего Востока, от 5% (Китай) до 73% (Бангладеш) в странах Азии, от 3% (Германия) до 11% (США) в развитых странах.

В связи с изменением половой морали общества в США, некоторых странах Европы, Азии и Южной Африки распространены до- или внебрачные сексуальные взаимоотношения среди подростков. При этом подросткам  свойственны случайный характер половых связей, безграмотность в вопросах профилактики ЗППП и нежелательной беременности. 67-90% не думают ни о риске раннего начала половой жизни, ни о ее последствиях.

Средний возраст начала половой жизни девочек в странах Африки составил 12 лет, в Азии 14,4, Европейских странах и России 16 лет.

Четко прослеживается взаимосвязь между наличием вредных привычек и ранним началом сексуальных отношений. Ранняя сексуальная жизнь, как правило, отягощается вредными привычками (алкоголь, курение, наркомания), снижая уровень здоровья у этой группы подростков. Удельный вес употребляющих алкоголь подростков среди девушек достигает 75%, а курение – 30%. Отмечается рост наркомании, среди вновь выявленных лиц с данной патологией, подростки составили 19,4%.

Ежегодно во многих развитых и развивающихся странах у 5-10% девушек в возрасте от 13 до 17 лет наступает беременность. Среди стран Запада наибольшей уровень подростковой фертильности в США – 114 беременностей на 1000девушек-подростков, а среди развивающихся в Кении – 110 беременностей на 1000 девушек-подростков. Самый низкий уровень подростковой фертильности в Нидерландах – 10 на 1000 девушек-подростков. Столь низкий уровень подростковой фертильности в Нидерландах обусловлен высоким качеством сексуального просвещения и доступностью консультирования подростков. Подтверждением этому служит тот факт, в Алтайском крае РФ в результате организационно-методических мероприятий уровень подростковой фертильности снизился с 127,6 (1991) до 93,2 (1995), т.е. почти в 1,5 раза. В странах Восточной Европы уровень подростковой фертильности в среднем составляет 37 и Западной Европы – 24-26 на 1000 девушек-подростков. В странах СНГ уровень подростковой фертильности безусловно высок, но в доступных источниках информации данный показатель имелся только в Эстонии и Армении и соответственно равнялся 75 и 61 на 1000 девушек-подростков.

Наиболее частым исходом беременности в подростковом возрасте является аборт. По данным ВОЗ, ежегодно в мире около 5 млн девушек-подростков прерывают беременность с помощью аборта. На наш взгляд эта цифра неточная, т.к. в условиях, когда аборт запрещен законом, финансово труднодоступен или осуждается обществом, подростки обращаются к тем, кто тайно предоставляет подобные услуги. Медико-социальные исследования показали, что соотношение абортов к родам у подростков составляет 5:1, т.е. из 6 беременностей только одна заканчивается родами, а остальные 5 – абортами. В большинстве стран на долю подростков приходится более 10% от общего числа абортов. В США данный показатель колеблется от 26 до 47% в зависимости от материального обеспечения подростков, в России – от 10 до 15%, на Украине 12,5%, в Кении 15%, в Индии  48,3%. Аборт, особенно если он первый, может отрицательно сказаться на здоровье подростков и повлиять на дальнейшую репродуктивную функцию женщины. Это сопряжено с физической и половой незрелостью девочек. К осложнениям аборта относятся: воспалительные заболевания половых органов, массивные кровотечения, перфорация матки и ранение других органов, нарушения менструальной и репродуктивной функций, проявляющиеся аменореей, бесплодием, невынашиванием беременности и патологическим течением родов.

Ежегодно в мире из-за нелегальных абортов погибает от 50 000 до 100 000 девочек, еще 200 000 от последствий аборта. В некоторых странах Южной Африки подростки составляют от 1/4 до 1/3 женщин, страдающих от осложнений, связанных с абортом, а в Кении и Нигерии подростки составляют более половины женщин с наиболее сильными осложнениями в результате аборта.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире приблизительно 14 млн молодых женщин в возрасте от 15 до 19 лет рожают около 15 млн детей, 80% из них проживают в развивающихся странах. В развитых странах менее 10% женщин рожаю в столь раннем возрасте. Большинство женщин-подростков, рожающих ребенка, состоит в браке. Однако, значительная пропорция юных матерей остается незамужней. В большинстве стран Африканского континента 1/3 деторождений у женщин в возрасте от 15 до 19 лет приходится на незамужних, а в Бостване и Намибии превышает ¾. В странах Латинской Америки от 12 до 25% подростковых деторождений приходится на незамужних женщин, в США и странах Западной Европы данный показатель превышает 50%. При этом незапланированное деторождение составило от 15% в странах Ближнего Востока до 66% в США.

В связи с физической и половой незрелостью вероятность осложненного течения беременности и родов, а также перинатальной заболеваемости и смертности детей у женщин-подростков выше у несовершеннолетних. Вероятность смерти девушек от причин, связанных с беременностью, в 4 раза больше по сравнению с женщинами старше 20 лет. Материнская смертность в возрасте от 15 до 19 лет удваивается по сравнению с возрастом 20-24 года и чаще бывает именно у девочек-подростков.

Согласно данным литературы, 50-97% родов у несовершеннолетних протекает с осложнениями в виде анемии, поздних гестозов, преждевременных родов, аномалий родовой деятельности и кровотечений, которые встречаются в 2-3 раза чаще, чем у женщин репродуктивного возраста.

Очень серьезную угрозу для сексуального и репродуктивного здоровья сексуально активных подростков представляет стремительное распространение заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП). Ежегодно значительная пропорция женщин и мужчин в возрасте от15 до 49 лет заражаются ЗППП – менее 10% в развитых и некоторых развивающихся странах, но от 11 до 25% в большинстве развивающихся странах. Особенно подвержены ЗППП девушки, т.к. в их организме меньше защитных антител по сравнению с женщинами старше 20 лет, а тот факт, что у них не завершилось окончательно развитие шейки матки, увеличивает вероятность передачи инфекции.

Каждую восьмую секунду в мире 1 человек заражается вирусом СПИДа. Если в 1994 году было 16 млн взрослых и 1 млн детей, инфицированных СПИДом, то в 2000 году этим вирусом будет инфицировано 30-40 млн людей, из них 10 млн детей. Проблема СПИДа наиболее ярко выражена в странах Африки, где анализы на ВИЧ у многих беременных подростков дают положительные результаты. Например в Бостване, Нигерии и Руанде их пропорция составляет 20-27%, а в Кении данный вирус обнаружен у 35% 15-19-летних девушек.

Заболеваемость сифилисом в России среди девушек 15-17 лет с 1991 по 1996 год увеличилась в 56,6 раза, а в странах СНГ – 20-30 раз.

Заболеваемость гонореей, как известно, совершенно не отражает истинного положения дела в связи с широким распространением самолечения, а также лечением этих больных по частным каналам. Прирост трихомониаза был в 1,64 раза, хламидиоза – в 9,9 раза и т.д.

Изучение гинекологической заболеваемости показало, что частота гинекологических заболеваний у девочек и девушек в период полового созревания колебалось от 10-15% в развитых странах до 92,5% в развивающихся. Столь высокая разница в гинекологической заболеваемости по странам объясняется не только социально-экономическими, климатическими и экологическими факторами, но и тем, что одни данные получены по обращаемости, другие -–по выявляемости, а третьи – по обращаемости и результатам профилактических осмотров. Следует отметить, что у живущих половой жизнью подростков заболеваемость в 3 раза выше, чем у неживущих (15,1% – 45,2%). По данным отечественных исследований в последние годы воспалительные заболевания половых органов стали встречаться в 3 раза чаще, а нарушение менструальной функции – в 1,5 раза, значительно возросла частота выявления опухолей и опухолевидных образований придатков матки у девочек.

Сравнивая гинекологическую заболеваемость по обращаемости и по результатам профилактических осмотров, установлено, что истинная заболеваемость в 10 раз превышала данные обращения за медицинской помощью. При этом самые высокие различия (в 8 раз) регистрировались в 15-16 лет.

Высокая частота соматических и гинекологических заболеваний, наличие вредных привычек, раннее начало половой жизни с вытекающими из этого последствиями, безграмотность подростков в профилактике нежеланной беременности и ЗППП, высокие показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, особенно в развивающихся странах требуют срочных мер по улучшению РЗ подрастающего поколения, к которым относятся:

1.      Включение в программу преподавания курса полового воспитания с 10-летнего возраста. Во многих странах считается неправильным информировать молодежь о половых взаимоотношениях, потому что считается, если они получат знания в этой области, то начнут претворять их в жизнь. ВОЗ и другие организации опубликовали материалы, которые показывают, что результат достигается совершенно противоположный. Например, в США при одинаковой сексуальной активности уровень подростковой фертильности в 7 раз выше, чем в Нидерландах, где вопросы полового воспитания обсуждаются в семье, школе и средствах массовой информации, а девушки ведут половую жизнь более упорядоченно.

2.      Организация гинекологической помощи девочкам и девушкам, с помощью которой резко снизилась подростковая фертильность в Алтайском крае РФ.

3.      Повышение уровня общего образования до среднего, которое отодвигает рождение ребенка в подростковом возрасте на более поздние сроки.

4.      Снятие запретительных мер на аборты, т. к. женщина, решившая сделать аборт, все равно его сделает, но при отсутствии соответствующих условий сделает его тайно.

5.      Обеспечение доступности контрацептивных средств для девушек-подростков с разъяснениями преимуществ презервативов в профилактике не только беременности, но и ЗППП.

6.      Не только правительства, но и общественность, особенно интеллигенция, призваны играть определенную роль в улучшении РЗ нации. В странах Западной Европы 70% населения используют контрацептивные средства и согласны с тем, что рождаемость необходимо регулировать, в этих странах отсутствуют запреты на аборты, молодежь имеет свободный доступ к контрацептивам, а половое воспитание включено в учебную программу, в результате из года в год здесь снижается не только подростковая фертильность, но и частота ЗППП.

Основными факторами, от которых зависит репродуктивное здоровье, являются:

1.      Равноправие женщин в обществе, преодоление социальной и экономической дискриминации.

2.      Популяризация и совершенствование методов планирование семьи.

3.      Качественное медицинское обслуживание женщин во время беременности, а также безопасное материнство.

4.      Законодательное обеспечение безопасности абортов с медицинской точки зрения.

5.      Профилактика и лечение заболеваний детородных органов.

6.      Создание правильной системы питания.

7.      Забота о здоровье новорожденных и детей младшего возраста.

8.      Половое воспитание подростков, направленное на обеспечение их репродуктивного здоровья.

9.      Ограничение распространенных вредных видов сексуальной практики посредством пропаганды и законодательных мер.

10.  Учет экологических и профессиональных факторов, влияющих на репродуктивное здоровье.

НАЗАД